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举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 《医疗机构医疗保障定点治理暂行法子》和《零售药店医疗保障定点治理暂行法子》答记者问2021/1/12 来历：国度医保局 浏览数：

1、出台《医疗机构医疗保障定点治理暂行法子》和《零售药店医疗保障定点治理暂行法子》(以下统称“两定法子”)的布景是甚么?

1998年，国务院印发《关在成立城镇职工根基医疗保险轨制的决议》(国发〔1998〕44号，以下简称《决议》)，肯定了根基医疗保险实施定点医疗机构和定点药店治理，由行政部分制订定点资历核定法子，经办机构负责肯定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签定合同。1999年，为贯彻《决议》要求，原劳动和社会保障部、原卫生部、国度中医药治理局三部分结合印发了《城镇职工根基医疗保险定点医疗机构治理暂行法子》(劳社部发〔1999〕14号)和《城镇职工根基医疗保险定点零售药店治理暂行法子》(劳社部发〔1999〕16号)，肯定了定点医疗机构、定点零售药店治理的根基框架。2003年，国度最先成立新型农村合作医疗轨制，各地域按照环境择优选择农村合作医疗的办事机构。新农合与城镇居平易近医疗保险整合以后，依照职工医保相干法子履行。2011年公布的《社会保险法》第三十一条划定“社会保险经办机构按照治理办事的需要，可以与医疗机构、药品经营单元签定办事和谈，规范医疗办事行动。”尔后，轨制不竭完美，定点治理工作在广度和深度上也不竭推动。

2015年，国务院印发了《关在第一批打消62项中心指定处所实行行政审批事项的决议》(国发〔2015〕57号)，打消社会保险行政部分实行的“两定”(定点医疗机构和定点零售药店)资历审查。为落实“放管服”要求，人社部印发了《关在完美根基医疗保险定点医药机构和谈治理的指点定见》(人社部发〔2015〕98号)，周全打消“两定”资历审查，完美和谈治理。

跟着医药卫生体系体例不竭深化，我国城乡根基医疗保险轨制不竭整合，医疗卫生办事系统成长敏捷，医疗机构数目较着增添，特殊是医养连系、“互联网+医疗”等新的医疗办事需求的快速出现，两定治理工作面对着新情势新情况。2019年6月多部分结合印发的《增进社会办医延续健康规范成长定见》(国卫医发〔2019〕42号)对简化定点申请前提、优化定点评估流程提出了新要求。按照《中共中心国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》的有关要求，我们研究制订了新的“两定法子”。

2、“两定法子”对与增强定点医疗机构、定点零售药店治理有哪些主要意义?

“两定法子”充实表现了“放管服”精力，合适前提的医疗机构和零售药店可以经由过程申请签定医保和谈纳入医保定点治理，并明白了和谈签定的根基前提和流程。医保行政部分、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系加倍清楚。医保经办机构和医疗机构、零售药店是和谈的主体，医保行政部分对定点申请、专业评估、和谈订立、和谈实行息争除等流程进行监视。

“两定法子”还对和谈主体的权力、义务和责任进行了具体划定。明白定点医疗机构、定点零售药店依照和谈商定供给办事，落实医保有关政策划定，按要求向医保经办机构报送信息，为参保人办事，同时该当共同医保经办机构展开医保费用审核、绩效查核等。医保经办机构依照和谈商定供给经办办事，展开费用审核、绩效查核等。同时，明白了和谈主体的背约责任，提出了和谈中断息争除的具体景象，相当在列出了一张“负面清单”，有益在增进规范医疗办事行动，包管医保资金平安，也有益在增进医疗机构和零售药店定点治理的规范化、法治化。

3、医疗机构和零售药店申请纳入医保定点的前提有哪些?

医疗机构和零售药店申请纳入医保定点需要知足几个根基前提，包罗机构运行时候不得少在3个月，具有必然的经营许可天资和供给办事的人员，我们认为这是医疗机构、零售药店可以或许正常为参保人供给办事的根基前提。在《医疗机构医疗保障定点治理暂行法子》中我们还明白了可以纳入医保定点的机构规模，从而使得定点申请加倍具体。除此以外，在申请前提上我们还从增强医保治理动身，重点提出了触及医保工作的几个方面，一是医保治理轨制要求，包罗配备响应医保治理人员等。二是医保有关财政轨制要求。真实记实医保目次的药品、耗材的“进销存”环境。三是完美统计信息治理，按要求报送医保结算有关信息和数据等。四是与医保信息系统有用对接，为参保人供给直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗办事举措措施、医用耗材、疾病病种等根本数据库，按划定利用国度同一的医保编码。五是严酷履行医保药品、耗材、医疗办事项目等目次，节制患者自费比例，提高医保基金利用效力等。

4、“两定法子”对扩年夜医保定点笼盖面，便利大众就诊购药有何积极影响?

“两定法子”制订的起点是知足人平易近大众的健康需求，目标是增强和规范医疗机构、零售药店医疗保障定点治理，提高医疗保障基金利用效力，更好地保障泛博参保人员权益。据统计，2019年全国约20万家医疗机构(不包罗一体化治理的村卫生室)、39万家零售药店已纳入医保定点，根基知足了参保人医疗和药品办事需求。为落实“放管服”要求，医疗机构、零售药店正式运营3个月后便可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得跨越3个月。兼顾地域医保经办机构与评估及格的医疗机构、零售药店协商构和，告竣一致的，两边自愿签定办事和谈。经由过程简化申请前提、优化评估流程、完美协商构和机制，有助在扩年夜医疗资本供给，为大众供给加倍适合优良的医疗和药品办事。

5、哪些景象下，医保经办机构有权中断或消除医保和谈?

“两定法子”明白了定点医疗机构实施属地治理。医保经办机构或其拜托的第三方机构对定点医疗机构展开绩效查核，增强对定点医疗机构、定点零售药店的事中过后监管。法子还对和谈中断息争除的景象给出了明白的界定。定点医保和谈中断是指医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店暂停实行和谈商定，中断时代产生的医保费用不予结算。中断期竣事，未跨越和谈有用期的，和谈可继续实行;跨越和谈有用期的，和谈终止。和谈中断首要包罗4种环境：一是按照平常查抄和绩效查核，发现医保障基金平安和参保人员权益可能造成重年夜风险的;二是未按划定向医保经办机构和医疗保障行政部分供给有关数据或供给数据不真实的;三是按照和谈商定该当中断和谈的;四是法令律例和规章划定的该当中断的其他景象。

定点医保和谈消除是指医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间的医保和谈消除，和谈关系不再存续，和谈消除后发生的医药费用，医保基金不再结算。此中，《医疗机构医疗保障定点治理暂行法子》提出了14种消除和谈的景象，《零售药店医疗保障定点治理暂行法子》提出了17种消除和谈的景象，首要环绕医保和谈实行、增强医保治理、保障医保资金平安、依法执业和规范医疗办事行动等方面提出了具体景象。

6、互联网病院若何纳入定点治理?

今朝，互联网病院首要有实体医疗机构自行搭建信息平台，实体医疗机构与第三方机构合作搭建信息平台等多种情势。互联网病院均要依托实体医疗机构申请执业许可。是以，“两定法子”划定，互联网病院可以与其依托的实体定点医疗机构签定和谈并报兼顾地域医保经办机构存案后，其供给办事发生合适划定的相干费用由兼顾地域医保经办机构与定点医疗机构结算。

7、若何理解“定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方发卖药品”，是否是意味着医保答应和撑持网售处方药?

新冠疫情时代，为便利非新冠肺炎慢性病患者复诊取药，各地医保局积极撑持“互联网+”医疗办事，一些处所医保部分也摸索由互联网病院开具处方，处方流转到慢特病定点零售药店，患者在零售药店取药的模式。2020年10月我局印发的《关在积极推动“互联网+”医疗办事医保付出工作的指点定见》(医保发〔2020〕45号)提出，处方流转到统一个兼顾地域的定点零售药店，参保人在定点零售药店购药，并摸索在有前提的兼顾地域依托全国同一的医保信息平台，实现处方的跨兼顾地域流转。各地可直接摆设利用医保信息平台营业中台、处方流转中间等相干功能模块，实现互联网病院处方流转到兼顾地域内定点零售药店，为跨兼顾区取药供给了便利，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。但处方流转与网售处方药其实不能同等，今朝法子中规范的是合适划定的处方可以流转到实体药店取药或由实体药店配送的模式，而网售处方药的有关政策则需要有关主管部分研究明白。