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举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 2020医保统计公报发布！存眷四年夜核心问题2021/6/11 来历：看医界 浏览数：

2020年全国医疗保障事业成长统计公报（以下简称《公报》）已在6月8日正式发布。这是国度医保局成立后第三次发布全国医疗保障事业成长统计公报，也是3月8日医疗保障统计快报发布以后的终究陈述。

那末《公报》对以下四个医疗机构遍及存眷的问题到底给出了甚么样的回应，这里笔者与大师一同切磋。

30个城市展开DRG付费试点

71个城市展开DIP付费试点

2017年6月，国务院办公厅印发《关在进一步深化根基医疗保险付出体例鼎新的指点定见》（国办发〔2017〕55号），要求周全奉行以按病种付费为主的多元复合式医保付出体例。

提出的方针是：到2020年，医保付出体例鼎新笼盖所有医疗机构和医疗办事，全国规模内遍及实行顺应分歧疾病、分歧办事特点的多元复合式医保付出体例，按项目付费占比较着降落。

2018年12月，国度医保局发文展开按疾病诊断相干分组（DRG）试点城市申报，2019年5月肯定在30个兼顾地域展开DRG试点。要求各试点城市和地点省分要在国度DRG付费试点工作组的同一带领下，依照“顶层设计、摹拟测试、现实付费”三步走的思绪，经由过程DRGs付费试点城市深度介入，配合肯定试点方案，摸索推动路径，制订并完美全国根基同一的DRGs付费政策、流程和手艺尺度规范，构成可鉴戒、可复制、可推行的试点功效，确保2020年摹拟运行，2021年启动现实付费。

2020年10月19日，国度医保局印发了区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作方案（医保办发〔2020〕45号），要求10月20日之前各地完成试点城市申报。11月4日，国度医保局肯定在71个兼顾地域展开区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。

是以《公报》在推动付出体例鼎新方面明白延续推动，在30个城市展开DRG付费国度试点工作，30个试点城市全数经由过程摹拟运行前的评估查核，进入摹拟运行阶段；在71个城市展开区域点数法总额预算和DIP付费试点工作。

医保基金监管走上法制化轨道

医保监管是最近几年来大师感触感染最深的。

自2018年3月，中心和国度机构鼎新方案经由过程，国度医保局设立以来，冲击讹诈骗保掀起了新飞腾。

2018年9月13日，国度医保局、卫健委、公安部和药监局结合召开全国冲击讹诈骗保专项步履视频会议，拉开了自国度医保局组建以出处医保局主导的第一波冲击骗保轰隆步履。

2018年11月28日，国度医疗保障局办公室印发关在当前增强医保和谈治理确保基金平安有关工作的通知（医保办发〔2018〕21号）。通知指出，各级医疗保障治理部分要充实熟悉和谈治理的主要感化，在定点申请、和谈实行、费用审核、评估查核等各环节中严酷把关、增强监管，对背反和谈商定欺骗医保基金的行动连结高压、重拳出击。通知提出凡是背约的定点医疗机构和定点零售药店“一概消除办事和谈”并且3年内不得申请医保定点。

2019年2月26日，国度医疗保障局印发关在做好2019年医疗保障基金监督工作的通知（医保发〔2019〕14号）。通知要求，加年夜冲击力度，巩固高压态势。

2020年年头，中纪委四次全会召开。会上，国度最高带领人罕有明白提出要果断查处医疗机构表里勾搭讹诈骗保行动，成立和强化长效监管机制。

2020年6月10日，国度医保局、国度卫健委结合印发关在展开医保定点医疗机构规范利用医保基金行动专项治理工作的通知（医保函〔2020〕9号）。通知指出，要增强政策指导和部分结合法律，以零容忍的立场峻厉冲击讹诈骗保行动，规范定点医疗机构诊疗办事和收费行动。

2020年7月10日，国务院办公厅印发关在推动医疗保障基金监管束度系统鼎新的指点定见（国办发〔2020〕20号）。

2020年12月18日，针对安徽省太和县部门定点医疗机构引诱住院、子虚住院等问题，国度医疗保障局办公室、国度卫生健康委办公厅下发关在展开定点医疗机构专项治理“回头看”的通知（医保办发〔2020〕58号）。

《公报》在“医疗保障基金监管”一节对这一工作进行了传递。《公报》指出：全年各级医保部分共查抄定点医药机构62.7万家，查处背法背规背约医药机构40.1万家，此中消除医保和谈6008家、行政惩罚5457家、移交司法机关286家；各地共处置背法背规参保人员2.61万人，此中暂停结算3162人、移交司法机关2062人；全年共追回资金223.1亿元。

国度医保局共组织61个飞翔查抄组赴全国各省分展开现场查抄，飞翔查抄组共现场查抄定点医疗机构（含医养连系机构）91家、医保经办机构56家、承办城乡居平易近医保和年夜病保险的贸易保险公司40家，共查出涉嫌背法背规资金5.4亿元。

这一信息告知我们，医保基金利用依然很不规范，“背法背规背约医药机构”占比超60%，等候所有涉保机构依法遵约规范利用医保基金。

本年冲击骗保则明白提出冲击重点是三假，即“假病人”、“假病情”、“伪钞据”。

特殊值得正视的是2021年2月19日国务院发布了《医疗保障基金利用监视治理条例》并决议自2021年5月1日起实行。这是医保基金监管走上了法制化轨道。

各级病院的付出比例是高了仍是低了？

《公报》显示：职工医保政策规模内住院费用基金付出85.2%。二级、一级以下医疗机构政策规模内住院费用基金付出别离为86.9%、88.7%，别离高在三级医疗机构2.6个、4.4个百分点。

而2019年，国度医保局公报显示：职工医保政策规模内住院费用基金付出85.8%，现实住院费用基金付出75.6%，小我承担24.4%。二级、一级以下医疗机构政策规模内住院费用基金付出别离为87.2%、89.3%，别离高在三级医疗机构2.2个、4.3个百分点。

基在此，《公报》给出的结论是：住院报销程度连结不变。

《公报》显示：居平易近医保政策规模内住院费用基金付出70.0%，比上年提高1.2个百分点。按医疗机构品级分，政策规模内住院费用基金付出别离为：三级65.1%、二级73.0%、一级和以下79.8%。此中二级和以下医疗机构政策规模内基金付出74.6%，比三级医疗机构付出比例超出跨越9.5个百分点。

要看懂这个公报，起首要弄懂一个概念，就是“医保政策规模内住院费用”。而要弄清这个概念，条件是要弄清晰甚么是自付费用？甚么是自理费用？甚么是自费费用？所谓自付费用是指按根基医疗保险划定由小我按比例承当的医疗费用、转外住院小我先自付费用、住院起付线费用、划定（非凡）病种起付线费用等。

所谓自理费用是指根基医疗保险目次中乙类项目、乙类药品等需先由小我付出必然比例的费用。所谓自费费用是指不列入根基医疗保险规模，完全由参保人员小我承担的项目费用。而所谓“医保政策规模内住院费用”就是上述三种费用以外的可以纳入医保政策规模按划定比例报销的费用。

说到这儿，大师或许就大白了，为何医保说的“医保政策规模内住院费用基金付出比例”凡是与我们感受到的现实报销比例总有不小的差距，首要是因为我们在住院医治进程中总有一部门费用是自付费用、自理费用和自费费用，是必需本身先付或自付而不纳入“医保政策规模内”的。

别的还一个值得留意的问题，就是各级病院报销比例差距现实上其实不年夜，这可以看出医保政策引诱病人留在下层现实上是不敷有力的（固然病人选择不选择在下层住院首要仍是由下层的医疗办事能力决议的）。

而从一些处所医保政策收紧和医保严管的现实环境看，病人的现实自付比例可能会有较年夜幅度的上升。

带量采购后病院药品利用量是增了仍是减了？

带量采购、构和采购后，药品价钱年夜幅度降落是大师都知道的。但致使病人承担是减轻了仍是没有，与病院的住院和门诊次均药品费用直接相干。遗憾地是，《公报》并没有这一类信息。

但《公报》却有这么四组信息：一是住院人次削减：职工住院0.5亿人次，比上年削减12.3%；居平易近医保参保人员住院率为15.1%，比上年下降1.5个百分点。

二是次均住院费用延续增加。2020年，全国职工医保次均住院费用为12657元，比上年增加6.5%。城乡居平易近次均住院费用7546元，比上年增加7.1%。

此中在三级、二级、一级和以下医疗机构的次均住院费用别离为13533元、6464元、3237元，别离比上年增加9.6%、6.4%、-1.3%。

三是2020年国度医保药品目次调剂后，共新增119种药品进入目次，还有29种原目次内药品被调出目次。

四是2020年，全国经由过程省级药品集中采购平台网采定单总金额为9312亿元，比2019年降落601亿元。

从侧面申明，医保目次调剂后目次增添，极年夜限制了下层（一级和以下医疗机构），使得轻症病人住院削减（固然疫情影响也是一方面），所以表示出：住院人次削减、次均费用增添、医保目次增添但药品采购总量降落的场合排场。在医疗办事价钱根基没有调剂的年份，申明二三级病院药品利用并没有较着削减。