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举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 诊断是假的、病人是演的 媒体：严查医保基金讹诈骗保2021/2/1 来历：中国纪检监察报 浏览数：

“经查询拜访，太和县第五人平易近病院（北区）涉嫌存在‘包吃包住、免费体检、车接车送、下降入院尺度’等引诱住院、子虚病历、冒名顶替、过度医治、不公道用药等现象，康复医学科有减免患者医疗自付费用、补助餐费现象，北区所有收治患者均有补助餐费现象，触及背规金额212.73万元。”日前，安徽省阜阳市医保局传递5起涉嫌讹诈骗保行动，太和县第五人平易近病院（北区）等4家病院被消除医保结算和谈，多名责任医师遭到严厉处置，背规金额被追回。案件移交公安机关处置。

医保基金是人平易近大众的“看病钱” “救命钱”。记者从国度医保局得悉，2020年，全国医保系统深切展开冲击讹诈骗保专项治理和飞翔查抄，全年共处置背法背规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。

讹诈欺骗医保基金的花腔有哪些？一些党员干部和公职人员在此中饰演了甚么脚色？针对医疗机构表里勾搭讹诈骗保行动，若何成立和强化长效监管机制？

1 诊断是假的、病人是演的、病房是空的，医保基金讹诈骗保案件频发

“中介专车搜罗白叟送往病院”“大夫‘量身定做’假病历”“有人一年免费住院9次”……2020年末，安徽省太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题被暴光，中介搜罗人员住院、病院引诱患者住院、假患者领钱住院的灰色好处链，引发了普遍存眷。

事实上，此次被暴光的讹诈骗保事务并不是孤案。在一些案件中，诊断是假的，病人是演的，病房是空的。2018年11月，辽宁省沈阳两家平易近营病院经由过程雇“病人”子虚住院、捏造病历来欺骗医保基金被暴光；2019年3月，安徽省阜阳市阜阳双龙病院拉拢病人欺骗医保基金案等8起案件被暴光；2020年7月，山西省运城仁爱病院经由过程挂床住院、虚记医疗办事费用欺骗医保基金等5起案件被暴光。

那末，讹诈骗保的灰色好处链是若何运作的？

“以往查处的案例显示，招揽的人员住院后，病院会经由过程替代药品、虚开理疗项目和次数和挂床住院、子虚手术等多种体例获得不法好处。”办案人员介绍，依照医保的相干划定，在参保人住院后，报销费用是由病院与医保治理部分结算，而子虚医治得来的报销费用就会归入病院。

以太和县多家医疗机构涉嫌讹诈骗保问题为例，依照《安徽省同一城乡居平易近根基医疗保险和年夜病保险保障待遇实行方案（试行）》等有关划定，按照病院层级分歧，城乡居平易近根基医疗保险的住院报销比例从70%至85%不等。

“事实上，病院的收入不止这一笔，经由过程替代药品、子虚手术所发生的残剩药品和一次性医疗耗材会从头入库，这也是一笔不小的收入。”办案人员说，而这些犯警收入中的一小部门就用来付出给中介和假患者。一个流程下来，病院、中介、假患者都捞到了油水，老苍生的医保基金却在兜兜转转中上当走了。

不止如斯，医疗保险系统触及医疗办事供给方、医疗办事需求方和医疗保险基金治理部分等多方主体，环节多、链条长，风险点多、监管难度年夜，骗保行动花腔浩繁。

“2020年以来，经由过程专项治理和飞翔查抄，发现了诸多医疗机构背规背法问题，触及表里勾搭欺骗医保基金行动。”国度医保局基金监管司相干负责人介绍，好比医疗机构和其工作人员虚构医药办事，捏造医疗文书和单据，与参保人员配合骗保，或医疗机构和其工作人员为参保人员供给子虚发票骗保，或医疗机构和其工作人员为不属在医疗保障规模的人员打点医疗保障待遇骗保等等。

2 个体党员干部和公职人员介入此中，表里勾搭欺骗医保基金

“依那西普的单支价钱很是高，经由过程门诊自费采办经济压力比力年夜，我便想着经由过程住院的体例结算依那西普的费用。”在公职人员介入的骗保中，近似柴多如许操纵职务便当监守自盗的其实不少见。

柴多，青海省第五人平易近病院原院长，任职时代因得病医治需打针依那西普药品。柴多向病院药房领会得知病院未采购该药品后，便放置病院购进依那西普药品。

非医疗保险报销药品若何报销？柴多想到了挂床住院与串换。据负责给柴多办住院手续的病院干部保健科主任谭某介绍，“我会给他（柴多）的住院大夫说一声，院长要换药，所以住院大夫开药时便会留意尽量多开医保报销药，把比例开到最年夜。等该次住院开的药费差不多到达2万元，时候上也不答应再挂床的时辰，就由我们科的人给他打点出院手续。”

药费则用等额的医保报销药品和自费药品进行串换，截至2019年3月，柴多共利用自费药品109支，套取医保资金221270元。2020年，已被“双开”的柴多被判贪污罪、纳贿罪，数罪并罚决议履行有期徒刑11年，并惩罚金人平易近币60万元。

“党员带领干部和公职人员介入讹诈骗保既有引诱住院、虚构办事、串换项目、反复收费、捏造子虚单据报销、冒名就诊、利用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等与常人员近似的体例，也有内部人员监守自盗、表里勾搭等景象。”国度医保局基金监管司相干负责人介绍。

河南省永城市5名医保中间工作人员别离操纵更改参保人员信息、打点或刊出正式和姑且医保卡的职务便当，在短短数月时候内，前后将2011名暂停参保人员的信息点窜到指定的医保卡内，伙同4家医保定点药店的老板，经由过程药店医保刷卡系统盗刷参保人员小我医保账户资金总计173万余元。

“医疗机构或其工作人员为不属在医疗保障规模的人员打点医疗保障待遇欺骗医保基金也较为常见。”江苏省昆山市中医病院关节骨科大夫孙某某协助他人冒用参保人社保卡，10天以内欺骗医保基金2.54万元。医保部分根据相干法子已将欺骗的资金全数追回，同时对该院分担带领和医保办主任进行约谈；打消孙某某医保处方资历；将出借社保卡人员纳入医保黑名单，并将孙某某等4人移送公安机关进一步核对。

值得留意的是，党员带领干部和公职人员弄情势主义、权要主义也有可能成为讹诈骗保的身分。2018年1月至2019年9月，山东省阳谷县某病院经由过程病历造假欺骗医保基金。而该县医疗保障局两名干部在审核相干住院单据时，没有当真看待、不做深切查询拜访，未能和时发现病院的病历造假行动，造成不良影响。终究，二人由于履职不到位遭到处置。

3 监管系统不健全、部分联动有待增强，冲击讹诈骗保需进一步加力

在“不忘初心、服膺任务”主题教育专项整治冷视损害大众好处问题中，中心纪委国度监委机关牵头抓总，国度医疗保障局安身本能机能职责，严厉查处讹诈骗保行动，查处讹诈骗保定点医疗机构15.4万家，追回医保基金和背约金59.7亿元。

“2020年，国度医保局组织展开了对31个省区市和新疆出产扶植兵团的91家定点医疗机构、56家经办机构、40家经办年夜病医疗保险的贸易保险机构的监视查抄，查出定点医疗机构涉嫌背规金额合计5亿多元。”国度医保局基金监管司负责人介绍。

在多方面的尽力下，2020年全国根基医保参保人数13.6亿人，参保率不变在95%以hth.com����上，生育保险参保人数2.4亿人，成立了世界最年夜的全平易近医疗保障网。根基医保基金收入2.4万亿元，支出2.1万亿元，累计滚存3万亿元。

“可是，部门参保单元、参保人、医药机构、医务人员、行业主管部分、监管机构等多方博弈，多方勾搭通同骗保问题不容轻忽。好处两边或多方告竣一致，结成攻守联盟，使得讹诈骗保问题加倍隐藏。”西南政法年夜学法学院教师李仲平易近介绍，欺骗医保终究侵害的是每个参保人的亲身好处，其素质上是一种背法行动。

依照全国人年夜常委会关在讹诈骗保行动的立法注释，以讹诈、捏造证实材料或其他手段欺骗养老、医疗、工伤、掉业、生育等社会保险金或其他社会保障待遇的，属在刑法第二百六十六条划定的欺骗公私财物的行动。

“病院骗保屡禁不止的缘由是多方面的，既有监管束度系统不健全、束缚机制不完美等客不雅身分制约，也有参保大众和医保定点病院、定点药店东不雅熟悉方面的问题。”国度医保局基金监管司相干负责人介绍，医保基金监管点多面广，内容触及医学、法令、审计等多个方面，加上监管法令根本较为亏弱，医疗机构逐利念头仍然存在、部分联动有待增强等缘由，医保讹诈骗保案件才会几次呈现。

4 协力构建全范畴、全流程的医疗保障基金平安防控机制

“要果断查处医疗机构表里勾搭讹诈骗保行动，成立和强化长效监管机制。”十九届中心纪委四次全会对查处讹诈骗保等问题作出要求。十九届中心纪委五次全会对延续纠治医疗范畴败北和风格问题作出摆设。

客岁3月，中共中心、国务院印发《关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》，明白提出医疗保障基金是人平易近大众的“保命钱”，必需始终把保护基金平安作为重要使命；7月9日，国务院办公厅印发《关在推动医疗保障基金监管束度系统鼎新的指点定见》，提出加速推动医保基金监管束度系统鼎新，构建全范畴、全流程的基金平安防控机制；12月9日，国务院常务会议经由过程《医疗保障基金利用监视治理条例（草案）》，医保基金的利用和监管将迎来高规格的专项律例……一系列旨在确保医保基金平安的行动接踵出台，推动医疗保障治理系统和治理能力现代化。

在峻厉冲击讹诈骗保行动、鞭策相干法令律例扶植的同时，各地各级医保部分积极与纪检监察机联系关系动共同，在结合法律、案件移送、结合惩戒等方面获得了积极进展。

中心纪委国度监委驻国度卫生健康委纪检监察组催促鞭策国度医保局落实医保基金监管法律责任、国度卫生健康委落实施业主管部分监视责任，构成增强医保基金监管的协力。

“近期，连系太和县部门定点医疗机构涉嫌讹诈骗保案件，我局会同国度卫健委结合组织展开关在展开定点医疗机构专项治理‘回头看’工作。”国度医保局基金监管司负责人介绍，操纵春节前45天时候，集中展开冲击“假病人”“假病情”的恶性讹诈骗保行动，果断杜绝近似案件再度产生。

山西省纪委监委会同省医保局结合印发《关在打点医疗机构表里勾搭讹诈骗保问题线索工作法子》，成立讹诈骗保触及公职人员问题线索移送机制，结合排查讹诈骗保案件线索，截至2020年10月底，全省共向纪检监察机关移送线索572件；安徽省纪委监委与省医保局结合构成调研督导组，深切部门市、县医保局和定点医疗机构，调研督导冲击讹诈骗保专项治理工作推动环境，晋升专项治理成效；江苏省淮安市在市医保智能监控系统中嵌入“纪委监委监视”模块，分级措置预警事项，增强动态监管、跟踪治理。