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举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 异地就诊门诊费用直接结算医疗机构已达36754家！2020/10/15 来历：国度医保局 浏览数：

方才，国度医保局发布关在政协十三届全国委员会第三次会议人年夜代表提议的“推动跨省异地就诊门诊费用直接结算的提案”的建议的答复。

答复称党中心、国务院高度正视跨省异地就诊直接结算工作，党的十九届四中全会明白要求“加速完美异地就诊结算轨制”，2020年《当局工作陈述》明白提出“展开门诊费用跨省直接结算试点”，为进一步推动跨省异地就诊结算工作提出新的要求。今朝跨省异地就诊住院费用直接结算已在全国遍及展开，成效显著。截至2020年8月底，国度平台存案人数694万，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数目为36754家，此中二级和以下定点医疗机构33790家。自2017年1月启动以来，累计实现跨省异地就诊直接结算591万人次，医疗费用1426.7亿元，基金付出842.2亿元，基金付出比例59.0%。同时，为进一步扩年夜跨省异地就诊直接结算的保障规模，国度医保局积极推动门诊费用跨省直接结算试点工作。今朝已启动了京津冀、长三角、西南5省（云南、贵州、四川、重庆、西藏）门诊费用跨省直接结算试点工作，截至2020年8月底，累计结算177.49万人次，医疗总费用4.32亿元，医保基金付出2.51亿元，门诊费用跨省直接结算获得初步成效。

1、关在完美异地就诊结算平台，成立跨地域沟通调和机制，推动异地就诊结算尺度化、规范化的建议

医疗保障信息系统是做好医疗保障办事工作的主要根本和支持。国度医保局从成立之初就把医疗保障信息系统扶植作为推动医疗保障工作的一项主要使命。依照党中心、国务院对医保信息化扶植的摆设和要求，2018年5月挂牌成立后，国度医保局为加速构成自上而下全国医保信息化“一盘棋”款式，积极经营摆设、深切调研，提出了成立全国同一的医疗保障信息平台的方针，今朝全国同一的医疗保障信息平台正在稳步扶植。

一是国度跨省异地就诊结算治理系统功能不竭完美。依托同一的国度医疗保障平台，按照新情势和大众新的需求，2020年5月国度医保局进级了跨省异地就诊治理系统，为全国跨省异地就诊联网住院和门诊结算供给高效、不变的办事。新系统撑持身份证、医保电子凭证等多种就诊介质，供给异地就诊存案小法式、医保办事APP等多种存案渠道，供给问题协同、信息同享等功能，实现系统内动静快速传递和问题实行跟踪。国度跨省异地就诊结算系统功能进一步完美，为在全国规模内推动门诊费用跨省直接结算打下坚实根本。

二是依照“同一分类、同一编码、同一保护、同一发布、同一治理”的整体要求，出台了15项医疗保障信息营业编码尺度，推动构成了自上而下、同一规范的医保信息营业编码系统，为推动跨省异地就诊结算尺度化、规范化供给手艺支持。

三是跨省异地就诊结算营业协同机制初步成立。2019年我们印发了《关在成立根基医疗保险跨省异地就诊结算营业协同治理工作机制的通知》（医保办发〔2019〕33号），依托国度异地就诊结算系统营业协同治理模块和国度医保异地存案小法式，搭建起各级医保经办机构、定点医疗机构和参保人员之间跨省异地就诊结算营业打点和应急问题处置平台，初步成立了跨省异地就诊结算营业协同治理工作机制，实现国度、省、市、县（区）、定点医疗机构五级医保信息平台的问题协同、信息同享，和时解决异地就诊结算进程中的各类问题，异地就诊结算办事效力进一步晋升。

2、关在完美异地就诊治理政策，简化优化结算流程的建议

为进一步便利参保大众异地就诊直接结算，国度医保局一向在不竭完美异地就诊结算治理政策，简化优化存案流程，便当参保大众就诊。一是周全打消跨省异地就诊直接结算存案到医疗机构的要求，直接存案到就诊地市或省分；周全打消手工报销需就诊地定点医疗机构和医保经办机构盖印，规范手工报销医疗费用所需材料清单和报销时候；二是鼓动勉励各省摸索成立同一的省级存案渠道，提高存案工作效力。鼓动勉励各兼顾地域进修推行一些地域存案工作“零跑腿、不碰头”做法经验，为当地参保人员供给最少一种有用、便捷的存案渠道，如德律风、收集、APP存案渠道等。三是展开全国同一跨省异地就诊存案办事试点工作，研发上线国度异地就诊存案小法式，晋升异地就诊结算办事程度和效力。今朝，已有山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、湖北、湖南、广西、海南、四川、陕西、宁夏和新疆等19个省分的101个兼顾地域接入国度异地就诊小法式。四是展开自助开通异地就诊办事试点工作，代替现行的存案治理政策，为参保大众供给加倍便利快捷的异地就诊结算办事。

3、关在分步推动门诊费用直接结算工作的建议

依照2020年《当局工作陈述》要求，在做好跨省异地就诊住院费用直接结算工作的根本上，国度医保局积极推动门诊费用跨省直接结算试点工作。今朝京津冀、长三角、西南5省三个地域撑持通俗门诊和定点药店购药的门诊费用跨省直接结算试点工作已获得初步成效。在积极总结试点经验的同时，将连系医保平台尺度化和信息化扶植和各地域现实环境，完美国度异地就诊治理系统功能，进一步扩年夜试点兼顾地域、试点医药机构和直接结算规模，优先联通就诊地集中、介入意愿高的地域，成熟一个、纳入一个，稳步推动门诊费用跨省直接结算试点工作。同时，从高血压、糖尿病等触及人群较多、处所遍及展开的门诊慢特病起步，慢慢扩年夜到其他门诊慢特病种。今朝，相干的文件正在草拟进程中。

下一步，国度医保局将继续完美跨省异地就诊住院费用直接结算治理办事，加速门诊费用跨省直接结算试点摸索程序，倒排工期，稳步扩年夜门诊结算试点省分、试点城市和联网病院数目，争夺2021年末根基实现门诊费用跨省直接结算，为参保大众供给更便利快捷、住院门诊一体化的异地就诊直接结算办事。

4、关在推动有序就诊与分级诊疗相干连系的建议

今朝，跨省异地就诊直接结算工作采纳存案制治理，经由过程制订公道化的存案政策和邃密化的待遇治理轨制，指导参保大众公道有序就诊，落实国度分级诊疗要求，推动下层首诊、双向转诊，同时，经由过程存案制治理可以提早解决大众异地就诊进程中所用证件、收集等方面的潜伏问题，消弭大众异地就诊时可能呈现的障碍。

别的，国度卫生健康委也将分级诊疗轨制扶植作为解决人平易近大众日趋增加的夸姣糊口需要和不服衡不充实的成长之间矛盾的主要抓手，并会同有关部分加速推动。一是不竭完美分级诊疗轨制扶植，从规范化推动医联体扶植，有序推动家庭大夫签约办事，制订各级医疗机构分工协作手艺方案，出台增进医疗资本同享的各项政策等方面入手，加速推动分级诊疗扶植。2018年，国度卫生健康委印发《关在进一步做好分级诊疗轨制扶植有关重点工作的通知》，推动分级诊疗，实现“四个分隔”。推动国度医学中间和国度区域医疗中间扶植，最年夜水平解决大众异地就诊问题，实现区域分隔。延续推动县级病院能力扶植，实现城乡分隔。以重点慢性疾病单病种治理为抓手，实现上下分隔。在三级病院推动日间手术、日间化疗等日间办事模式，扩年夜日间手术病种与术式规模。二是明白医疗机构功能定位。印发了三级综合病院、部门三级专科病院办事能力指南、县级病院办事能力根基尺度和保举尺度文件。制订了高血压、糖尿病、冠芥蒂等十余种慢性病分级诊疗手艺方案。三是兼顾推动医联体扶植。医联体是落实分级诊疗轨制的主要组织情势。印发城市医疗结合体扶植试点工作方案和试点城市名单，在北京、上海等118个年夜城市组建了607个医联体网格，在567个县扶植hth.com����慎密型医共体，鼎力推动城市医联体网格化结构治理试点。四是加速推动下层医疗办事系统扶植。按照《国务院办公厅关在加速推动分级诊疗轨制扶植的指点定见》（国办发〔2015〕70号）要求，在推动分级诊疗轨制扶植中将强下层作为重点工作，鼎力晋升下层医疗办事能力。增强下层医疗卫生人材步队扶植和鼎力提高下层医疗卫生办事能力，充实阐扬医联体牵头单元手艺辐射感化，有用下沉优良医疗资本。经由过程组建医疗结合体、对口支援、医师多点执业等体例，鼓动勉励城市二级和以上病院医师到下层医疗机构执业，帮忙晋升医疗卫生办事能力。截至2019年末，全国医疗机构双向转诊患者2463万例次，此中上转患者1739万例次。同比增加5.2%，下转患者724万例次，同比增加53.3%。

下一步，国度医保局将共同国度卫生健康委等部分，不竭完美医保治理政策，继续加鼎力度推动优良医疗资本下沉、工作重心下移，依照“四个分隔”思绪，不竭完美分级诊疗轨制扶植，进一步公道调剂医疗资本，公道分流患者，指导患者有序就诊。

5、关在阐扬医保付出杠杆感化，摸索医保在分歧医疗机构差别化付出政策的建议。

国度医保局高度正视医保付出体例在调理医疗资本设置装备摆设，有用调控医疗费用增加，推动分级诊疗，指导有序就诊方面阐扬的主要感化。截至2019年末，全国定点医疗机构达19.9万家，此中社区和下层医疗卫生气构（一级病院和以下）占比跨越88%，为了推动分级诊疗系统扶植，保障医保基金平安不变运行，医保部分明白划定参保人员必需选择1-2家社区或下层医疗机构作为救治医疗机构。对参保患者在分歧级别医疗机构就诊实施不同化付出政策，付出比例差距拉开5-10个百分点。

同时，为进一步优化医保付出政策的指导感化，依照国务院办公厅《关在进一步深化根基医疗保险付出体例鼎新的指点定见》（国办发〔2017〕55号），国度医保局进一步健全医保付出和好处调控机制，实施邃密化治理，激起医疗机构规范行动、节制本钱、公道收治和转诊患者的内活泼力，指导医疗资本公道设置装备摆设和患者有序就诊，撑持分级诊疗模式和家庭大夫签约办事轨制扶植，依托下层医疗卫生气构奉行门诊兼顾按人头付费，增进下层医疗卫生气构供给优良医疗办事。指导参保人员优先到下层医疗首诊，对合适划定的转诊住院患者可以持续计较起付线，将合适划定的家庭大夫签约办事费纳入医保付出规模。摸索对纵向合作的医疗结合体等分工协作模式实施医保总额付费，公道指导下层首诊，阐扬家庭大夫在医保控费方面“守门人”感化，充实阐扬付出体例在医保控费和分级诊疗扶植方面的指导感化。

6、关在推动一体化监管系统扶植的建议

党中心、国务院高度正视医保基金平安工作，自组建以来，国度医保局将冲击讹诈骗保、保护基金平安作为全系统重要使命，延续连结高压态势，加速构建基金监管长效机制，鞭策医保基金监管有法可依、依法行政。

一是针对当前基金监管实践中法律根据缺掉等问题，国度医保局加速基金监管法制扶植，在普遍收罗部分、行业协会、专家学者、好处相干方和社会各界定见的根本上，构成了《医疗保障基金利用监视治理条例（收罗定见稿）》（以下简称《条例》）。《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、医保办事医师（药师）、参保人员等相干主体利用医疗保障基金景象作出规范，针对分歧背法背规行动赐与响应行政惩罚，明白法令责任。今朝，《医疗保障基金利用监视治理条例》已纳入国务院2020年立法打算。

二是为周全晋升医保治理能力，深度净化轨制运行情况，严守基金平安红线，中心深改委第十三次会议审议经由过程并由国务院办公厅印发了《国务院办公厅关在推动医疗保障基金监管束度系统鼎新的指点定见》（国办发〔2020〕20号），对将来5-10年中国医疗保障基金监管束度系统鼎新作出顶层设计，明白了医疗保障基金监管束度系统鼎新的根基原则、首要方针、各项轨制放置、能力扶植等内容，提出要成立健全监视查抄、智能监控、举报嘉奖、信誉治理、综合监管、社会监视等6项机制，构建全范畴、全流程、全方位的基金平安防控机制。

三是增强基金监管能力扶植。截至今朝，全国已有北京、天津、河北、上海、江西、湖北、海南、贵州、云南、宁夏10个省分在省级层面设立了基金监管专职机构；内蒙古阿拉善盟、江苏省徐州市、山东省济宁市、湖北省宜昌市等15个地市和10个县（区、市）设立了基金监管专门的行政法律步队。兼顾制订基金监管培训打算，重点聚焦基金监管法令律例、背法背规典型案例、查处体例方式等，以案说法、以案讲授，2019年实现对基金监管步队培训全笼盖，快速提高了基金监管步队营业能力。

下一步，我们将按国务院要求，积极共同有关部分做好《条例》点窜完美工作，力争尽快出台。同时将按照兼顾计划、分步实行的原则，抓紧制订医保基金监管相干配套划定，进一步明白医保基金监管法律流程和行政惩罚自由裁量权履行尺度，推动医保监管步队扶植，不竭鞭策基金监督工作法制化、规范化、尺度化、高效化。

你们提出的建议针对性强，紧抓当前医疗保障工作的重点难点问题，对我们的工作很有参考价值。我们将当真研究、接收，进一步完美跨省异地就诊直接结算工作，为泛博参保人员带来加倍便当的医疗保障办事。